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Telemedicina em tempos de COVID-19

Diante da pandemia da COVID-19 e da necessidade de isolamento social, a discussão sobre a prática da Telemedicina (prestação de serviços médicos mediados por tecnologias) está na pauta do dia.

Para ajudar a dirimir as muitas dúvidas que seus associados têm sobre o tema, a SBD-RESP compilou algumas informações sobre o tema. Clique no item do seu interesse para ler.

Dr. Chao Lung Wen, Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Chefe da Disciplina de Telemedicina, Líder do Grupo de Pesquisa USP em Telemedicina e eHealth no CNPq/MCTIC; Orientador em nível de mestrado e doutorado na FMUSP; Membro da Câmara Técnica de Informática em Saúde do Conselho Federal de Medicina (CFM); Membro do Comitê de Bioética do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp).

Assessoria Jurídica da SBD-RESP.

Ofício CFM nº 1756/2020

Lei nº 13.979/2020

Portaria MS nº 467/ 2020

Resolução CFM nº 1.643/2002

Resolução CFM nº 2.227/2018

Resolução CFM nº2.228/2019

Lei nº 13.853/2019

Resolução nº 1.958/2010

Projeto de Lei nº 696/2020

Nota Técnica nº 6/2020/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO

Resolução CFM nº 1.974/2011

É o exercício da medicina por meio da utilização de tecnologias interativas de comunicação audiovisual e de dados. Os objetivos são assistência, educação, pesquisa, prevenção de doenças e lesões, e promoção de saúde, conforme artigo 3º do Projeto de Lei nº 696/2020 e artigo 1º da Resolução revogada CMF nº 2.227/2018.

O Ofício CFM nº 1756/2020 – Cojur, de 19 de março de 2020, que define melhor três atividades de Telemedicina, e a Portaria nº 467, do Ministério da Saúde, de 20/03/2020, reconhecem a possibilidade e a eticidade da utilização da Telemedicina em caráter de excepcionalidade e enquanto durarem as medidas de enfrentamento ao coronavírus (COVID-19). Portanto, a Telemedicina é considerada prática ética e pode ser realizada no Brasil nos limites do que determinam todos: Resolução, Ofício e Portaria ministerial.

Segundo o CFM, a consulta médica compreende anamnese, exame físico e elaboração de hipóteses ou conclusões diagnósticas, solicitação de exames complementares, quando necessários, e prescrição terapêutica como ato médico completo e que pode ou não ser concluído em um único momento.

De acordo com o CFM, é a consulta médica remota mediada por tecnologias com médico e paciente, localizados em diferentes espaços geográficos.

A definição está na Resolução CFM 2.227/18, que foi revogada. Por conta disso, até a publicação da Portaria 467, do Ministério da Saúde, no dia 23 de março de 2020, não era considerada prática médica ética.

Com a publicação da referida Portaria, porém, a Teleconsulta é admitida como prática médica em caráter excepcional e temporário, enquanto durar a emergência de saúde pública de importância internacional (ESPII), prevista no art. 3º da Lei13.979/2020. Essa situação também está prevista no artigo 37º do Código de Ética Médica vigente.

Conforme consta no art. 2º, caput, Portaria 467/2020, as ações de Telemedicina autorizadas de forma excepcional e temporária contemplam o atendimento pré-clínico (triagem), de suporte assistencial, de consulta, monitoramento e diagnóstico, por meio de tecnologia da informação e comunicação.

Pode-se dizer que isso não ocorreu, pois a Portaria 467/2020 dispõe sobre ações de Telemedicina em caráter excepcional e temporário, ou seja, enquanto perdurar a emergência de saúde pública de importância internacional (ESPII). A portaria está em concordância com o artigo 37º do Código de Ética Médica.

Se tivesse havido modificação do Código de Ética Médica, todas as Teleconsultas praticadas antes da Portaria também não poderiam ser consideradas condutas antiéticas. Mas isso não ocorreu. Então, tecnicamente, as Teleconsultas realizadas no período em que a Portaria 467/2020 estiver em vigor não serão consideradas condutas médicas antiéticas.

Sim. De acordo com a Portaria 467/2020, a Telemedicina pode ser utilizada no âmbito do SUS, bem como na saúde suplementar (planos de saúde) e no atendimento privado (art. 2º, caput, parte final), ratificado pelo Projeto de Lei nº 696/ 2020 aprovado na Câmara dos Deputados.

A Portaria 467/2020 não faz menção a equipamento, plataforma ou suporte específico. Mas o médico precisa assegurar que o meio de atendimento escolhido garanta a integridade, a segurança digital e o sigilo das informações. O médico, em sua clínica, ou o hospital são responsáveis por essa escolha.

A Resolução CFM nº 2.227/2018 trazia informações sobre requisitos mínimos para a realização da Teleconsulta. Como ela foi revogada pelo próprio CFM e a Portaria nº 467/2020 não detalha sobre esses requisitos, considerando que a Resolução nº 1643/2002 está muito defasada e levando em conta a vigência da LGPDP (Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais, Lei nº 13.853/ 2019), é necessário garantir a autenticidade, a integridade, a segurança (uso de criptografia) e a privacidade das informações médicas.

Não pode ser realizada por meio de aplicativos gratuitos ou pagos que não sejam HIPAA compliance – caso de Whatsapp gratuito, Facebook, Facebook WorkPlace, GSuite Gratuito, Hangout, Skype gratuito, Instagram etc. Para interação conectada com segurança HIPAA pode-se usar alguns softwares como: WebEx, Zoom corporativo com Healthcare, Adobe Connect, VSee etc. Existem diversos aplicativos no mercado que são HIPAA compliance e podem ser utilizados por médicos.

É obrigatório assegurar a integridade e a criptografia das informações transmitidas e trocadas entre médico e paciente, bem como a segurança e o sigilo dessas informações contra vazamento de dados.

Como a Teleconsulta é considerada Ato Médico, é obrigatória a utilização de sistemas para registro dos dados clínicos, seja em forma textual ou a partir da gravação, e a geração de arquivos próprios para cada Teleconsulta. Os dados clínicos digitais gerados em cada Teleconsulta deverão fazer parte do prontuário do paciente e devem ser guardados pelo prazo legal de 20 anos a partir do último registro feito no prontuário.

Essa exigência não consta na Resolução CFM nº 1.634/2002 e não está especificada na Portaria nº 467/2020 – porém, faz parte da LGPDP. Assim, é recomendável que se tenha esse documento e que ele seja anexado a um prontuário clínico seguro (prontuário com acesso restrito por senha e que não permita alteração de dados após seu registro).

Continua obrigatória quando da realização da Teleconsulta, sob pena de infração ética.

Devem ser anotadas todas as informações que seriam registradas em uma consulta presencial, como, por exemplo, dados clínicos do paciente. Outras informações necessárias:
– data e hora de início e de término do atendimento, dados clínicos relevantes, hipótese diagnóstica e conduta médica;
– o profissional responsável pelo atendimento deve se identificar, colocando nome completo, número de inscrição no CRM e o Estado em que está inscrito;
– tecnologia da informação e de comunicação utilizada, ou seja, qual foi o sistema/plataforma usados no atendimento.

Em caso de Teleconsulta, o médico deverá enviar ao paciente um laudo resumido do atendimento realizado.

Como a Portaria nº 467/2020 não traz nenhuma orientação ou proibição relacionada a isso, a Teleconsulta poderia ser realizada apenas com a troca de áudio entre médico e paciente. Vale destacar, porém, que o vídeo é um processo mais dinâmico e possibilita o exame físico de observação.

Cabe ao médico decidir o melhor recurso de interação para se comunicar com seu paciente, sempre atendendo aos princípios éticos de beneficência e não maleficência.

É importante lembrar que todas as interações feitas exclusivamente por telefone não podem ser caracterizadas como Ato Médico – portanto, não podem ser cobradas. Telefone e WhatsApp devem ser utilizados como recursos digitais de apoio ao atendimento médico.

A Portaria 467/2020 também não traz orientação ou proibição nesse sentido. Por conta disso, as Teleconsultas podem ser síncronas ou assíncronas, que é qualquer forma de comunicação a distância não realizada em tempo real, sem interação imediata. É obrigatório o uso de criptografia no intercâmbio de dados clínicos.

Sim. E, nesse caso, o responsável técnico (diretor técnico) da clínica é responsável pelo respeito a todas as normas éticas relacionadas ao atendimento a distância, inclusive quanto ao sigilo das informações, elaboração e guarda do prontuário do paciente.

Sim. Ela pode ser realizada não só para os que já são pacientes, mas também para aquelas pessoas que ainda não sejam pacientes do médico ou da clínica em questão. Porém, as responsabilidades pelas consequências são totalmente do médico que atendeu o paciente.

Como a Portaria nº 467/2020 não traz orientação ou proibição em relação a esse tema, deve-se seguir o artigo 5º da Resolução
nº 1.643/2002. Dessa maneira, o médico de um Estado pode realizar Teleconsulta de paciente de outro Estado. Entretanto, é obrigatório que o médico que vai realizar a Teleconsulta esteja registrado no Conselho Regional do Estado em que ele se situa para prestar o atendimento. Se a Teleconsulta for realizada por uma Clínica, tanto o médico quanto a Clínica devem estar inscritos no CRM do local da prestação do serviço (Resolução CFM nº 1.643/2002, artigo 5º).

Sim, há necessidade de consentimento expresso do paciente para a realização da Teleconsulta, principalmente porque dados pessoais de saúde serão transmitidos de forma digital, pela internet.

A Portaria nº 467/2020 não traz essa obrigatoriedade. Porém, recomenda-se que o consentimento seja por escrito (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Teleconsulta) e seja anexado ao prontuário do paciente.

Na impossibilidade obter o consentimento por escrito para a realização da Teleconsulta, recomenda-se que, ao iniciar o atendimento, o médico informe o paciente sobre a Teleconsulta e peça seu consentimento expresso verbal. É importante registrar no prontuário o procedimento utilizado para a coleta do consentimento do paciente.

A fim de tornar o processo mais ágil, é possível solicitar ao paciente um Termo de Consentimento válido por determinado período de tempo para os cuidados contínuos, caso sejam necessárias reavaliações ou acompanhamento evolutivo por um período mais extenso.

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Teleconsulta

Sim. Antes de iniciar a Teleconsulta, o médico deve passar essa informação ao paciente. Ele tem o direito de ter ciência sobre o caráter excepcional e temporário da permissão ética referente à Teleconsulta a fim de que possa exercer seu direito à autodeterminação de iniciar esse tipo de relacionamento com o profissional/clínica em questão. Essa informação, inclusive, deve constar no Termo de Consentimento Informado para Teleconsulta.

Sim. A Teleconsulta é um ato profissional e, como tal, deve ser remunerada. Se a Teleconsulta for realizada em formato de atendimento particular, o paciente (ou seu responsável) é quem deverá pagar pelo serviço prestado.

Para evitar mal-entendidos, antes de iniciar a Teleconsulta, o médico deve informar ao paciente que se trata de uma consulta médica a distância, que a Teleconsulta é cobrada, informar o valor, bem como que a prática está autorizada em caráter excepcional e temporário.

Sobre o valor da Teleconsulta em si, cabe ao médico decidir se irá cobrar um valor igual ou menor que o praticado para consultas presenciais. Não existe nenhuma proibição em relação a isso.

Nos casos de atendimento via saúde suplementar (planos de saúde), o paciente precisa ser orientado no sentido de que ele deverá pagar o valor da consulta, caso o plano de saúde não autorize esse tipo de atendimento. Visando instruir a questão de provimento de serviços por Telessaúde pelas operadoras de saúde durante a pandemia da COVID-19, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou, no dia 31 de março, Nota Técnica orientando como os convênios devem proceder em relação a pagamentos de serviços médicos prestados por meio de Telessaúde (Nota Técnica nº 6/2020/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO). O documento estabelece que “atendimentos realizados pelos profissionais de saúde que compõem a rede assistencial do plano, aos seus beneficiários, por meio de comunicação a distância, na forma autorizada por seu conselho profissional, serão de cobertura obrigatória, uma vez atendida a diretriz de utilização do procedimento e de acordo com as regras pactuadas no contrato estabelecido entre a operadora e o prestador de serviços. Do mesmo modo, caso o plano do beneficiário tenha previsão de livre escolha de profissionais, mediante reembolso, o atendimento realizado por meio de tal modalidade também terá cobertura e deverá ser reembolsado, na forma prevista no contrato.”

Não. Como foi dito anteriormente, a Portaria 467/2020 não modificou o Código de Ética Médica, limitando-se a fazer algumas exceções, de forma pontual, extraordinária e temporária quanto à possibilidade de realização de Teleconsulta.  Não houve alteração das normas éticas quanto à publicidade, relação entre médicos e remuneração médica. Dessa forma, o anúncio de Teleconsulta gratuita poderia caracterizar infração aos artigos 18, 51 e 58 do Código de Ética Médica e do estabelecido pela Resolução CFM nº 1.974/2011. Por isso, não se recomenda a divulgação de Teleconsulta gratuita ou com preços promocionais.

Sim. A Portaria nº 467/2020 estabelece que a emissão de receita a distância será válida pelo meio eletrônico. Porém, apenas algumas plataformas específicas possibilitam esse recurso e somente para farmácias que se credenciaram para os medicamentos que exigem retenção de receita médica.

A receita médica deve ser emitida pelo médico que realizou a Teleconsulta e uma possibilidade de emissão da receita eletrônica é utilizar assinatura eletrônica por meio de certificado e chaves emitidos pela Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil), gerando um documento assinado eletronicamente com todas as garantias de segurança da ICP-Brasil – autenticidade, integridade, confidencialidade e não-repúdio.

Todos os requisitos relativos à receita médica previstos em atos da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) devem ser observados, pois não houve alteração quanto a isso.

Ao final da Teleconsulta, recomenda-se que o médico pergunte ao paciente se ele ficou com alguma dúvida acerca do atendimento.

Não, pois isso poderia caracterizar infração ética, razão pela qual a receita médica contida no documento assinado eletronicamente (como mencionado na resposta anterior) deve ser enviada diretamente ao paciente no e-mail (fechado por senha) ou número de WhatsApp por ele informado quando são medicamentos que não exigem retenção de receita. Caso contrário, haverá necessidade de envio por Correio ou por motoboy.

Sim. A Portaria nº 467/2020 estabelece que a emissão de atestado a distância será válida em meio eletrônico. O atestado deve ser emitido pelo médico que realizou a Teleconsulta e é obrigatório que contenha as seguintes informações: identificação do médico do (nome, CRM e Estado), identificação e dados do paciente, registro de data e hora e duração do atestado.

Assim como no caso da receita médica, recomenda-se que o atestado também seja emitido com a utilização de assinatura eletrônica por meio de certificado e chaves emitidos pela Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileiras (ICP-Brasil), gerando um documento assinado eletronicamente com todas as garantias de segurança da ICP-Brasil.

SOBRE A SBD-SP

A Sociedade Brasileira de Dermatologia – Regional São Paulo é uma entidade sem fins lucrativos fundada em 1970 para fomentar a pesquisa, o ensino e o aprimoramento científico da dermatologia como especialidade médica. Reúne, atualmente, mais de 2500 associados.

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